Інформатизація системи охорони здоров'я
Ефективність реформ у системі охорони здоров'я залежить не тільки від збільшення фінансування галузі, а також від раціонального використання наявних ресурсів. Досвід багатьох передових країн переконує, що збільшення фінансування охорони здоров'я без механізмів стримування витрат, їхньої персоніфікації, без створення системи управління, що базується на двох основних принципах — медична й економічна доцільність, не приносить бажаних результатів [1, с. 46; 3, с. 73]. Іншими словами, необхідна така система, яка б дала змогу реально управляти ресурсами галузі як на мікрорівні (розподіл обсягів медичної допомоги й витрат у межах нормативу на душу), так і на макрорівні (управління розподілом фондів адміністративної території тощо).
Створення таких управлінських систем неможливе без сучасного інформаційного забезпечення, оскільки нині потрібні зовсім інші підходи до організації управління охороною здоров'я. В основі цих підходів — оцінка ефективності вкладених ресурсів на всіх рівнях надання медичної допомоги населенню, використання не тільки статистичних, а насамперед — медико-економічних показників на всіх трьох рівнях надання медичної допомоги населенню.
Для розробки пропонованої концепції інформаційного забезпечення охорони здоров'я були висунуті кілька основних вимог до організації такої системи.
Перше — оперативність і доступність необхідної інформації для всіх рівнів управління — від первинної ланки до міністерства охорони здоров'я (МОЗ), включаючи також місцеві органи. Тут повинне працювати основне правило кібернетики — правило «пі-раміди», відповідно до якого у просуванні наверх інформація повинна інтегруватися й усікатися [2, с.15].
Друге — можливість нагромадження медичної й економічної інформації про населення в єдиному місці.
Третє — персоніфікація базової інформації.
І нарешті, четверте — можливість обміну інформацією між медичними базами даних різних рівнів.
Для створення системи інформаційного забезпечення охорони здоров'я було вирішено відійти від традиційної схеми, коли кожна лікарня, виходячи зі своїх локальних завдань, формує власні медичні бази даних і створює їхнє програмне забезпечення. В основу пропонованої системи були покладені персоніфіковані медичні SQL — бази даних населення адміністративної території (міста, району), які формуються в амбулаторіях сімейної медицини. Ці бази призначені для нагромадження медичної, статистичної й медико-економічної інформації про кожного жителя упродовж усього його життя. На наш погляд, саме такий підхід логічно обґрунтований і виправданий, оскільки саме сімейний лікар перший контактує з жителями своєї ділянки. Він має інформацію про рух населення на ділянці (вибулі, прибулі), формує маршрути обстеження й лікування своїх пацієнтів тощо, тобто має безпосереднє відношення до розподілу як обсягів медичної допомоги, так і витрат на її надання.
Первинні відомості про населення при формуванні баз даних (паспортні й інші персональні відомості) вносить через спеціально розроблене автоматизоване робоче місце (АРМ) сімейний лікар, а далі — співробітник амбулаторії сімейної медицини. Передбачено можливість додавання нових даних про пацієнтів, які прибули, видалення інформації про вибулих і померлих, а також редагування необхідних параметрів (зміни прізвища, стану, нових утворень тощо). Передбачено «досилання» інформацій у випадку направлення пацієнтів на лікування або обстеження в інші медичні установи.
При первинному заповненні бази в автоматизованому режимі на кожного жителя формується унікальний сімнадцятизначний символьно-цифровий код. Якщо в амбулаторії сімейної медицини обладнано кілька робочих місць, то тоді організовується локальна мережа.
Бази даних ділянок дають змогу формувати реєстр населення міста (району) і на його основі — базу даних центральної районної (ЦРБ) або міської лікарні через злиття персоніфікованої інформації про населення з баз даних ділянок. Основою злиття й наступного обміну інформацією між базою даних ЦРБ і розподіленими базами даних ділянок є унікальний код пацієнта. Здійснює цю роботу адміністратор системи за допомогою спеціально розроблених інтерфейсів. Корегування реєстру населення проводять щомісяця. Обмін іншою інформацією відбувається за необхідності, з використанням електронної пошти або електронних носіїв. На основі бази даних ЦРБ формуються спеціалізовані АРМ госпітальних відділень, консультантів поліклініки, діагностичних служб тощо. Нами розроблена технологія (протоколи), що дають змогу проводити обробку й «досилання» інформації в первинні бази даних без розгортання комп'ютерних мереж у поліклініці й стаціонарних відділеннях. Аналогічні протоколи були розроблені й для реєстрації медичної допомоги пацієнтам на фельдшерсько-акушерських пунктах (ФАПах). Ці протоколи щомісяця передають в амбулаторію сімейного лікаря, де вони обробляються й дані заносяться в базу даних ділянки.
Якщо у структуру лікарні входить відділення швидкої допомоги, то воно підключається до бази даних ЦРБ. Якщо лікарня швидкої допомоги організована як окрема структура, то створюється окрема база даних. Формування реєстру населення (міського, районного) для лікарні швидкої допомоги, обмін інформацією з базами первинної ланки проводиться за тими самими принципам, що й для ЦРБ. Створюється також спеціальний АРМ із необхідними протоколами для забезпечення персоніфікованої реєстрації невідкладних викликів, інформацій невідкладної допомоги, витрат на її надання й статистичний діагноз. Потім ця інформація передається в бази даних амбулаторій сімейної медицини.
Аналогічно формується реєстр населення для районних (міських) санепідемстанцій. Це дає змогу сформувати єдиний реєстр разом з амбулаторіями сімейної медицини, насамперед для планової імунізації населення, а також, у перспективі, вирішувати багато інших питань, зокрема, про організацію й моніторинг позапланової імунізації тощо.
Структуру первинної бази даних і набір інформації визначають поставлені завдання. Крім паспортних даних, у первинній базі даних концентрується медична інформація про пацієнта, яку вносять помічники сімейного лікаря під час прийому, або ж вона надходить у вигляді виписок і консультативних висновків амбулаторних або госпітальних установ вторинного й третинного рівнів. Для кодування статистичних діагнозів використовують довідник МКБ-10. Кодуються також медичні послуги, які надав сімейний лікар або фахівці інших установ, а також медикаменти для лікування пацієнта.
Крім медичної інформації, в базу даних вносять економічну інформацію (собівартість послуг, виконаних основним персоналом амбулаторії, проведених консультацій, випадків госпіталізації). Причому ця інформація «прив'язана» до конкретного пацієнта, дати, статистичного діагнозу й діагностично родинної групи (ДРГ), що дає змогу надалі проводити детальний медико-економічний аналіз.
Як приклад можна навести структуру організації інформаційного забезпечення медичних установ, яка спрацьовує в м. Вознесенську й Вознесенському районі Миколаївської області (рис. 1).
Сьогодні в медичній базі даних м. Вознесенська перебуває 40 тис. жителів, які розподілені у чотирьох амбулаторіям сімейної медицини.
Як уже зазначалось, робота з базами даних первинної ланки здійснюється за допомогою Арма сімейного лікаря, що містить керівництво всіма основними функціями сімейного лікаря, виконуючи, зокрема, роль потужного електронного організатора.
Основні функції Арма сімейного лікаря:
- ведення електронної амбулаторної карти й історії хвороби пацієнтів денного стаціонару;
- реєстрація послуг, виконаних основним персоналом амбулаторії сімейної медицини з розрахунком собівартості, витрат на кожного конкретного пацієнта, статистичні діагнози МКБ-10 і ДРГ;
- реєстрація медикаментів для кожного конкретного пацієнта, статистичного діагнозу, ДРГ із розрахунком витрат;
- забезпечення наступності з роботою лікарняних кас;
- формування диспансерних груп дорослого населення, дітей, вагітних з урахуванням вимог відповідних наказів МОЗ, керування ними (планування диспансерних оглядів, моніторинг диспансеризації);
- управління групами пацієнтів, що мають інвалідність;
- управління флюорооглядами й бакобстеженнями;
- управління цитологічним обстеженням жінок;
- автоматизоване планування й моніторинг проведення імунізації населення з можливістю наступної передачі даних до реєстру санепідстанції;
- реєстрація інформації про жителів ділянки, що одержали невідкладну медичну допомогу;
- формування напрямків в інші медичні установи з моніторингом повернення консультативних висновків і виписок, системою зворотного зв'язку, можливістю обліку виконаних там послуг, їхньої собівартості для конкретного пацієнта, діагнозу, виду медичної допомоги, рівня її надання;
- проведення скринінгу з наступною обробкою анкет, насамперед із туберкульозу;
- формування електронного паспорта родини;
- ведення протоколів первинної профілактики сердечно-судинної патології, статевого й психічного здоров'я тощо;
- облік листків тимчасової непрацездатності;
- організація наступності в роботі сімейного лікаря й фельдшерів ФАПу, облік роботи, виконаної фельдшером ФАПу;
- персональний облік обсягів медичної допомоги й розрахунок витрат для кожного пацієнта;
- можливість одержання необхідної медичної, статистичної, медико-економічної інформації.
Для забезпечення повноцінної роботи й одержання необхідної управлінської інформації до системи повинні бути підключені всі необхідні довідники. Найважливіші з них:
- Довідник МКБ-10 з розбивкою на ДРГ і класи захворювань;
- Довідники медичних послуг основного персоналу амбулаторій сімейної медицини (включаючи довідник процедур фельдшерів ФАПів);
- Довідник діагностичних процедур;
- Довідник госпітальних процедур і процедур амбулаторної хірургії;
- Довідник медикаментів з міжнародним класифікатором;
- Тимчасові медико-соціальні нормативи (наказ МОЗ № 191);
- Довідник медичних установ, персоналу і т. д. Пропонований підхід дає змогу на зовсім інших принципах побудувати систему інформаційного забезпечення галузі, забезпечити роботу медичних установ, органів управління системою охорони здоров'я в єдиному інформаційному полі. Це уможливить побудову системи «керованої» медичної допомоги, інтеграцію роботи медичних установ регіону в єдиному медичному й фінансовому полі, з поділом обов'язків і загальною відповідальністю за остаточний результат, зокрема фінансовий. Все це у підсумку сприятиме реалізації принципу медичної й економічної доцільності.
Персоніфікація медичних послуг і витрат на їхнє надання в межах нормативу на душу, фонду ділянки, фонду регіону в цілому розподіляє бюджет прозоро, дає змогу розраховувати реальну потребу у фінансуванні амбулаторій сімейної медицини, а також потреби населення в амбулаторній і госпітальній допомозі. У перспективі оптимізація системи інформатизації й побудова гнучкого механізму керування охороною здоров'я підготують ґрунт і значно спростять перехід до обов'язкового медичного страхування [1, с. 46].
На закінчення необхідно зазначити, що пропонований підхід різко підвищує роль і значимість сімейного лікаря в управлінні медичною допомогою для населення. У такій інформаційній системі, як переконує досвід, сімейний лікар може реально управляти формуванням потоків пацієнтів на вторинний і третинний рівні. Мало того, він має можливість відсте-жувати витрати і для кожного конкретного пацієнта, і для фонду ділянки в цілому, планувати й моніторин-гувати різні напрямки роботи з населенням, що істотно розширює його функцію як менеджера. Наприклад, уже сьогодні це дало змогу сімейним лікарям м. Вознесенська перейти на роботу з населенням на основі договорів, чітко відстежувати міграцію населення. Готується також перехід на нову форму оплати праці сімейних лікарів, в основі якої — кількість населення, яку вони обслуговують, і якість роботи з первинною й вторинною профілактикою захворювань.
Наявність повної медичної інформації про населення, зокрема фінансової, значно підвищує можливості місцевих органів самоврядування в організації медичної допомоги для населення, дає змогу більш раціонально розподіляти бюджет, контролювати його використання.
Систематизується й стане оперативніше забезпечення інформацією органів управління охороною здоров'я, причому ця процедура значно спроститься. З'явиться, нарешті, реальна можливість управляти як обсягами медичної допомоги, так і витратами на її надання в межах існуючих тарифів.
Уже нині створена інформаційна система дає змогу місцевим органам самоврядування моніторингу-вати дані про розподіл фондів між первинною ланкою, амбулаторною й госпітальною допомогою, а також раціональністю розподілу цих фондів, і виявляти всі витрати в організації роботи. Такий системний підхід — робота в єдиному медичному, фінансовому й інформаційному полі, висвітлює дуже багато різних проблем, пов'язаних із переходом до сімейної медицини й сьогоднішніми обсягами і якістю роботи первинної ланки, її зв'язком з іншими службами й фахівцями і виникаючою на цій основі необхідністю реорганізації госпітальної й амбулаторної допомоги, фінансовими ризиками тощо.
Література
1. Голунов А. І. Економічні перспективи щодо реформування галузі та використання сучасних технологій в управлінні первинною медико-санітарною допомогою // Актуальні питання подальшого розвитку сімейної медицини в Україні. — К., 2004.
2. Журавель В. И. Возможные пути реорганизации системы здравоохранения Украины // Актуальні питання подальшого розвитку сімейної медицини в Україні. — К., 2004.
3. Клименко П. Система компьютерно-интегрированного управления лечебно-профилактическими учреждениями // ПЕРСОНАЛ. — 2004. — № 5.